Faut-il imposer les soins psychiatriques ? (controverse Gilles Vidon, Paul Machto)

Controverse, par Sabrina Kassa| 4 mai 2011

En mai, le Sénat doit se prononcer sur un projet de loi en psychiatrie qui institue notamment le soin sans consentement en ambulatoire (hors hospitalisation). Deux psychiatres, Paul Machto et Gilles Vidon, débattent sur la légitimité d’imposer un traitement médical.

Le projet de loi sur la psychiatrie introduit le soin sans consentement en « ambulatoire  » (hors hôpital), avec la menace pour les malades psychiques d’être internés s’ils ne se soignent pas, qu’est-ce que ça signifie ?

Gilles Vidon : Pour commencer, il faut rappeler qu’en France les soins obligatoires existent déjà : les vaccinations sont obligatoires et cela a permis d’éradiquer certaines maladies comme les poliomyélites, la variole, etc. Les libertés individuelles doivent savoir s’effacer devant la santé publique. Pourquoi cette loi alors ? Depuis les années 1950-1960 nous avons une nouvelle gamme de médicaments considérable, ils ont complètement modifié la psychiatrie et l’évolution des maladies mentales. Autrefois les malades restaient parfois dix, vingt ans à l’hôpital psychiatrique, ils étaient internés parce qu’il n’y avait pas de médicaments ou de soins appropriés pour leur permettre de vivre à peu près normalement. On a inventé ces médicaments et on a alors assisté à la fermeture de nombreux hôpitaux psychiatriques. Aujourd’hui, on ne se réfère pas à la notion de lieu, ni d’internement mais à la notion de maladie. « Monsieur, Madame, vous avez une maladie, il vous faut des soins, c’est obligatoire. Si vous ne les prenez pas, dit la loi, on peut requérir à une hospitalisation pour débuter un traitement.  » C’est ça l’esprit de la loi à venir.

Paul Machto : Il existe déjà des obligations de soins en France, c’est vrai, pour les maladies infectieuses et pour la tuberculose il y a une déclaration obligatoire, etc. Mais si la personne refuse, on ne la met pas de force à l’hôpital. Il y a une contradiction fondamentale complètement occultée : d’un côté on dit « vous avez une maladie mentale, c’est quasiment une maladie comme une autre », et de l’autre on se comporte vis-à-vis de ces malades d’une façon radicalement opposée.

En cas de soins sans consentement, qui déciderait de les imposer ?

Gilles Vidon : C’est ça le vrai problème. Actuellement c’est le préfet qui est le seul maître dans les Hospitalisations d’office (HO), et ce sont les autorités familiale et médicale qui décident dans les Hospitalisations à la demande d’un tiers (HDT), alors que dans tous les pays civilisés le seul détenteur du pouvoir, c’est le juge. En Belgique, le juge vient trois fois par semaine à l’hôpital et dicte les décisions au vu des expertises et après avoir entendu le malade. Pareil en Hollande, aux Etats-Unis, au Canada… En France, l’article 66 de la Constitution dit que seul le juge est garant de la séquestration et de l’incarcération des personnes. Je pense qu’il faut que ce soit la même chose en psychiatrie. Nous les médecins nous faisons notre travail, nous soignons les malades, nous rédigeons éventuellement des certificats pour décrire l’état clinique mais nous n’avons pas à intervenir dans ce type de décision. Quant au préfet, il interpelle les gens qui troublent l’ordre public, il les confie aux juges et c’est le juge qui prend les décisions. Voilà le système auquel on arriverait si les sénateurs étaient suffisamment sages pour suivre cette logique lors de l’examen de la loi, le 11 mai. Cela résoudrait à peu près tous les problèmes de la loi.

Ne pensez-vous pas que cette contrainte de soins risque de court-circuiter le lien thérapeutique, en forçant les malades à prendre des médicaments alors qu’ils ne sont plus hospitalisés ?

Gilles Vidon : Les outils en psychiatrie ont complètement changé entre le XXe et le XXIe siècle : il y a des techniques psychothérapiques, des techniques de groupe, etc. tout à fait intéressantes, mais sans médicaments on ne peut pas les appliquer.

Paul Machto : Sur la gamme des médicaments, il y a une immense mystification dont vous venez de nous faire entendre une des illustrations. Ce que vous appelez les « médicaments nouveaux » ont apporté une amélioration sur le « confort » de vie, c’est-à-dire que certains effets secondaires ont été atténués. Mais rien de nouveau sur le fond, sur les idées délirantes, sur les hallucinations, sur les troubles de l’humeur, aucun apport Il y a une véritable fascination vis-à-vis de la médecine, et partant de là pour le médicament. J’évacue tout de suite l’opposition qui va m’être faite : je ne suis pas anti-médicament, je prescris quotidiennement des neuroleptiques, des antidépresseurs, des psychotropes ; je pense en effet que ces médicaments peuvent apporter un soutien. Mais c’est une mystification de dire que ce sont les médicaments qui ont révolutionné la psychiatrie, non, c’est faux ! Les médicaments ont apporté un grand soulagement par rapport à certains états aigus mais le traitement de fond, le changement de la pratique quotidienne dans les hôpitaux psychiatrique, le développement des alternatives, ce n’est pas lié aux médicaments, ce sont les hommes. Plus exactement, c’est le fruit du croisement entre l’apport de la psychanalyse, de la psychothérapie institutionnelle, de la formation, des médicaments et de la biologie…

Gilles Vidon : On parle des dérives possibles des soins sans consentement en ambulatoire, comme si on allait mettre tout le monde à ce régime. Actuellement, un membre d’une famille et un médecin peuvent interner quelqu’un en hôpital psychiatrique pendant six mois, un an, trois ans et parfois en chambre d’isolement. C’est un pouvoir bien plus fort qu’un soin obligatoire. Et alors, est-ce qu’il y a eu des dérives ? Bien sûr que non.

Paul Machto : C’est faux ! Les sorties d’essai étaient prévues par la loi de 1990 pour permettre à une personne hospitalisée sous contrainte de sortir un certain temps pour voir comment ça se passe et se réinsérer tout doucement avec un accompagnement assez serré de l’équipe soignante de secteur. Les sorties d’essai sont prévues pour trois mois reconductibles et c’est là que commencent les dérives, parce que certains psychiatres, utilisent les sorties d’essai de façon inconsidérée et complètement aberrante.

Il y a aujourd’hui trop de sorties d’essai ?

Paul Machto : Effectivement, la sortie d’essai c’est pour aménager la sortie… La dérive, c’est la multiplication inconsidérée de ces sorties. C’est ça le problème. Il y a les lois et il y a les pratiques, comme l’a souligné dans son dernier rapport, le Contrôleur général des lieux de privation de liberté, Jean-Marie Delarue…

Est-ce que les psychiatres laissent sortir les malades juste pour libérer des lits ?

Paul Machto : C’est à la fois pour libérer des lits et puis pour d’autres considérations. Je crois que les carences de la formation des psychiatres comptent pour beaucoup. Vous savez, être confronté à la folie, à la psychose, à la maladie mentale, c’est difficile : vous « absorbez  » l’angoisse de l’autre, l’angoisse folle. Ça fout les jetons et ça vous touche jusque dans votre corps. Le problème c’est que depuis une quinzaine d’années les psychiatres n’ont plus de formation adéquate, et la folie fait peur, alors ils se retranchent derrière une posture médicale. Et puis, les jeunes infirmiers, qui ont une formation indigente en psychiatrie – trois mois sur trois ans d’études ! –, se retrouvent à deux ou trois avec 25 ou 30 malades aux prises à des crises souvent aiguës. Evidemment, c’est angoissant, c’est très dur. Excédés, stressés, ils ne peuvent pas faire face à certaines situations et pour se protéger ils demandent à mettre les malades en chambre d’isolement ou à les attacher, etc. Et souvent les psychiatres sont totalement d’accord. C’est comme ça que l’on arrive à des dérives insupportables qui me font honte.

Gilles Vidon : En France, il y a environ 2 à 3 % hospitalisés d’office et 12 à 13 % à la demande d’un tiers, donc tous les autres entrent volontairement dans les services de psychiatrie et je m’inscris totalement en faux quand vous dites qu’il y a des pratiques indignes dans 70 % des services. On ne peut pas dire des choses de ce genre ! Si dans votre pavillon il se passe des choses qui vous font honte, je me demande pourquoi vous continuez à travailler et pourquoi vous ne donnez pas votre démission.

Paul Machto : Parce que j’aime ce métier, parce que je suis engagé depuis quarante ans en psychiatrie, parce que je fais tout ce que je peux pour des pratiques humaines et dignes, parce que je ne veux pas abandonner les malades !

Est-ce que les soins sans consentement en ambulatoire sont une façon de se débarrasser des gens que l’on ne sait plus gérer ?

Gilles Vidon : Bien sûr que non ! La diminution des lits en psychiatrie et de l’hospitalisation est intervenue parce qu’on arrive sinon à guérir, du moins à améliorer beaucoup l’état des patients grâce aux médicaments et à nos techniques de psychothérapie. On arrive à les stabiliser. Le problème c’est qu’au bout d’un moment beaucoup de ces patients échappent aux soins : ils les arrêtent, ils rechutent et ils reviennent à l’hôpital en plus mauvais état encore. C’est pour ces malades-là que des soins sans consentement pourraient être envisagés.

Savez-vous pourquoi certains malades arrêtent leurs soins ?

Gilles Vidon : Pour des raisons multiples : dans toutes les maladies chroniques, que ce soit le diabète, les maladies cardiaques, l’hypertension, au bout d’un certain temps les gens arrêtent le traitement. Ils se disent « maintenant je vais bien, donc j’arrête de prendre mes médicaments  ». Mais comme ce sont des maladies chroniques ça réapparaît. Et bien c’est pareil pour les maladies mentales. Il y a aussi le déni de la pathologie, ils disent « non non, je ne suis pas malade, je suis comme les autres » et ils ne veulent pas continuer leur traitement. On ne peut pas laisser sortir les malades mentaux des hôpitaux psychiatriques quand ils ont des pathologies sévères et les laisser vivre dans la rue, donc il faut assurer un suivi. C’est pourquoi il faut développer des soins dans la communauté, on est tous d’accord là-dessus.

Pensez-vous que le projet de loi donne suffisamment de garanties pour qu’il y ait ce maillage autour du malade une fois sorti de l’hôpital ?

Gilles Vidon : La France a développé la politique de sectorisation de façon admirable, à partir des années 1960-1970. Dans chaque territoire, il y a une équipe psychiatrique chargée de l’hospitalisation et du soin externe, à côté de ça énormément de structures associatives extrahospitalières se sont développées et maintenant on assiste à la création de beaucoup de lieux de soins pilotés par l’Unafam (Union des amis et familles de malades psychiques), les représentants des familles et même éventuellement des usagers. On est sans doute un des pays les plus pourvus en structures extra-hospitalières d’accompagnement. Je ne pense pas que ce soit suffisant, certains endroits ne sont pas assez développés, il y a des inégalités de développement selon les moyens. Mais il faut savoir néanmoins que nous vivons à l’heure actuelle la meilleure période pour les soins psychiatriques dans l’histoire de l’humanité, nous avons les meilleurs médicaments, nous avons en France plus de soignants psychiatres que partout ailleurs dans le monde en proportion. Il ne faut pas se plaindre, même s’il faut continuer à dire qu’on n’en a pas assez parce qu’il y a des départements où ce n’est pas assez développé.

Paul Machto : Mais alors, tout va bien ! C’est hallucinant d’entendre que tout est au mieux quand on sait qu’il y a une pénurie inouïe d’infirmiers… Lorsque l’on connaît la destruction à l’oeuvre en psychiatrie, l’envahissement de la gestion, les procédures, la folie bureaucratique qui bêtifie les soignants, qui les détourne de ce qui est le coeur du métier : écouter, parler, avoir des activités avec les patients, favoriser la créativité ! Lorsque l’on sait les entraves au développement des structures de soins dans l’extra-hospitalier et même la fermeture de certaines dans la cité. Je suis sidéré de vous entendre tenir ce discours  ! On voit bien là la collusion d’un certain nombre de psychiatres avec le gouvernement. Alors pourquoi les patients arrêtent leur traitement  ? Les psychiatres ne pourraient-ils pas s’interroger d’abord sur leur relation avec le patient  ? « Pourquoi a t il arrêté son traitement ? Y a-t-il quelque chose que je n’ai pas entendu ? » Il y a certes le déni, d’accord. Il y a parfois la lassitude de prendre des médicaments. Le fait de se sentir mieux. Mais il y a aussi la nécessité de se remettre en question en tant que thérapeute. Car s’il y a un authentique travail relationnel, et qu’il s’avère nécessaire que ce traitement soit continué, alors tout repose sur la capacité du psychiatre et de l’équipe soignante d’essayer d’analyser avec celui qui est malade les raisons de son interruption de traitement et de « travailler  » avec lui pour parvenir à le convaincre. Vous mesurez-là un élément qui m’apparaît fondamental, essentiel pour un psychiatre, pour un soignant quelque soit son statut, c’est l’engagement. L’engagement dans la relation. La prise en compte de ce qu’on appelle la dimension transférentielle. Vous êtes aveuglé par votre conception réductrice de la folie, calquée sur la maladie somatique. Pour ma part, j’ai une conception diversifiée et plurielle de la folie, de la maladie mentale. Etre fou c’est aussi une façon d’être au monde, de vivre le monde, et de ressentir le monde. Et puis je pense que ce n’est pas parce qu’on est malade mental qu’on ne doit pas avoir son mot à dire dans la cité. La folie a toujours existé, et le fou exprime une vérité ou des vérités sur le monde et c’est cette vérité qui est insupportable à entendre pour certains psychiatres.

http://www.regards.fr

Ma réponse:

Comment peut-on être malhonnête au point de comparer les neuroleptiques et les vaccins? Ce médecin devrait peut-être faire une petite cure de neuroleptiques pour savoir de quoi il parle!
Si autant de gens arrêtent leurs traitements, je crois que c’est aussi parce qu’il n’y a pas de suivi psychothérapique digne de ce nom. Et que certains médecin se moquent de nous en racontant n’importe quoi, comme cette comparaison avec les vaccins.
J’ai eu un médecin de ce genre; et ça a conduit à l’arrêt du traitement et du suivi. Non, les neuroleptiques ne faisaient pas grossir, non ce que je décrivais n’étaient pas des effets secondaires dus au traitement, je ne pouvais pas parler de mon diagnostic non plus, car ça ne voulait rien dire. En clair c’était ferme ta gueule et prends tes médocs. Ah non, je suis injuste, il m’a dit qu’il pouvait me changer mon traitement: le Risperdal ne faisait pas grossir du tout, mais le Zyprexa encore moins, c’était donc la solution à tous mes problèmes. Ce jour-là je me suis dit que ce mec était un con qui me prenait pour une conne, je suis partie et j’ai arrêté mon traitement pour maigrir.
J’ai rechuté et j’ai trouvé une autre psychiatre. Elle m’a dit qu’elle pensait que j’avais besoin de médicaments, mais ne m’obligeait pas, elle me demandait juste à chaque fin de consultation si je voulais une ordonnance. J’ai fini par dire oui. Parce qu’elle était honnête, elle me disait la vérité sur les effets secondaires, sur les inconévients et les bienfaits du traitement et sur la maladie. Je sais que je peux baisser ou augmenter mon traitement si je veux, j’ai appris à la gérer seule, et surtout j’ai confiance en elle et sait que je peux lui parler, lui dire que j’essaye de diminuer les doses par exemple, elle est là pour m’écouter et non me menacer si je ne lui obéis pas. Et il se trouve que je n’ai plus jamais arrêté mon traitement même si j’ai beaucoup plus grossi qu’avec le Risperdal.
Et ceux qui m’ont shootée, eh bien non je ne leur ai pas obéi, j’ai arrêté le traitement parce que c’est pire d’être une loque que d’être malade. J’ai exigé des doses normales, ce qui est la moindre des choses.
J’ai un ami qu’on a mis sous Léponex, il a pris 25 kilos, on lui dit que ça n’a rien à avoir avec le traitement, qu’il doit bouger un peu plus et faire un petit régime, voilà tout. Bref, il est seul face à ses problèmes, et ce qui arrivera, ce qu’il arrêtera son traitement.
Peut-être que si on n’arrêtait de nous mentir, de nous prendre pour des abrutis, de faire de la « psychothérapie » dix minutes par mois et se prenant pour un dieu face à un débile qui a juste le droit d’obéir et de la fermer, qu’on ajustait les doses correctement au lieu de shooter les gens, ça irait mieux.
Je suis désolée d’être véhémente, mais ça me révolte vraiment cet état de fait. Ca me révolte qu’un psychiatre compare les neuroleptiques aux vaccins, ça me révolte qu’il trouve qu’il n’y a rien de révoltant dans la psychiatrie, parce que je suppose que pour lui attacher, isoler et shooter les gens c’est thérapeutique. Je suppose que c’est normal de nous mentir parce qu’on pense que nous sommes tellement stupides qu’on ne s’en rendra pas compte, parce qu’on pense qu’on est trop cons pour lire une notice de médicaments et discuter avec d’autres malades. Parce qu’on pense que la seule façon de faire avec nous c’est la force et la contrainte pour nous mettre au pas, même s’il faut nous détruire pour cela.
On est des adultes, des humains, et on a le droit à la même considération que tout un chacun. Il y aura beaucoup moins d’arrêt de traitement quand tout le monde aura un psychiatre qui a compris cela. Et qui aura compris que les médicaments suffisent peut-être à faire taire mais certainement pas à soigner!

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2 commentaires »

  1. Sujet délicat. A mon avis, les deux conceptions qui s’opposent sont aussi caricaturales dans leur genre. Je ne pense pas que l’un soit particulièrement plus honnete ou humain que l’autre. Si Gilles Vidon se voile certainement la face au sujet des effets secondaires qui restent le gros problème des psychotropes, Paul Machto nous livre des considérations finalement très réactionnaires (c’était mieux avant, les professionnels étaient mieux formés, les patients restaient plus à l’hopital etc.). Or honnetement, il vaut mieux etre soigné aujourd’hui qu’il y a 30 ans. Contrairement à ce que sous-entend Paul Machto, et en tant que jeune psychiatre, je peux vous assurer que la communication est aujourd’hui meilleure entre le psychiatre et son patient. Le psychiatre tend heureusement à redescendre de son piedestal et envisage davantage les soins comme une collaboration avec le patient bien davantage que dans le passé. De même l’information donnée aux patients et la prise en compte des effets secondaires s’est améliorée. On ment beaucoup moins aux patients aujourd’hui et c’est capital. Je ne dis pas qu’il faut en rester là mais il faut savoir qu’il se joue autre chose derrière tout ça : ceux qui brandisse l’humanisme dans leurs discours ne sont pas forcément ceux qui le pratiquent au quotidien. Je pense notamment que certains ambassadeurs de la pensée psychanalytique se sentent tellement menacés qu’ils en viennent à discréditer l’ensemble de la psychiatrie actuelle. Or on voit bien dans votre discours que la qualité d’un psychiatre ne dépend pas tant que ça de son « école » ou de son « orientation » mais plutôt de son empathie, de son bon sens, de son courage et de son honneteté.

  2. Lana Said:

    Le premier psychiatre dont je parle était très orienté psychanalyse, et j’avais un même temps un psychologue muet, c’était l’enfer. Mon psychiatre me prenait pour une débile, mon psychologue était un psycho-rigide de la psychanalyse. Le principal problème c’était leur manque total de bon sens et de remise en question. Ils auraient été d’une autre orientation, ça aurait effectivement été la même chose.
    Je ne pense pas non plus que c’était mieux avant. Je crois que les bonnes choses ont trop souvent été des exceptions. Mais je crois qu’il faut baser sa réflexion sur les expériences du présent et du passé, aussi. Par exemple savoir ce qu’est arrivé à faire Paumelle avant les neuroleptiques, comment des services marchent en étant ouverts avec des gens en HSC, etc… Depuis toujours des gens sont arrivés à faire autrement, sans violence, et c’est à ça que la psychiatrie doit toujours penser. Ce qui me révolte est qu’on aille directement vers la contrainte, la contention, la surmédicalisation, etc… alors qu’on peut faire autrement, que ce soit hier ou aujourd’hui.


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