La psychiatrie s’interroge face à la banalisation de l’isolement et de la contention

Deux rapports alertent sur le développement de la contention et de l’isolement en psychiatrie. Des soignants s’inquiètent de ce recours à ces pratiques, thérapeutiques mais aussi attentatoires aux libertés.

Dans quelles conditions est-il légitime de placer à l’isolement ou d’attacher des patients dans des services de psychiatrie ? Et assiste-on aujourd’hui à un développement de ces pratiques, parfois nécessaires sur un plan thérapeutique, mais aussi potentiellement attentatoires aux libertés individuelles ? Même si elles ne font pas la une de l’actualité, ces questions sensibles se retrouvent une nouvelle fois au cœur du débat public.

Coup sur coup, deux rapports viennent de tirer la sonnette d’alarme. Le plus récent, publié la semaine dernière, est le rapport annuel du contrôleur général des lieux de privation de liberté. «Il n’est pas question de discuter ici le fait que certains patients particulièrement agités, dangereux pour eux-mêmes et pour les autres, puissent nécessiter le recours à l’isolement voire à la contention. Il n’en reste pas moins qu’une telle décision devrait répondre à des critères précis et des conditions déterminées, ce qui n’est pas toujours le cas», écrit Jean-Marie Delarue.

Il constate que les chambres d’isolement, parfois dépourvues «de commodités (un seau est alors laissé au patient)», ne sont pas non plus toujours équipées d’un bouton d’appel, ni d’horloge permettant au patient de se repérer dans le temps. «Les malades peuvent y être entravés, sanglés à leur lit par une main et un pied ; le moindre geste de la vie quotidienne – se nourrir, uriner – place alors la personne dans des conditions humiliantes», indique Jean-Marie Delarue.

Dans son rapport sur la santé mentale, rendu public à la fin de l’année (La Croix du 17 décembre ), le député PS de Loir-et-Cher, Denys Robiliard, dénonce lui aussi «un recours problématique» à la contention et à l’isolement. «C’est un phénomène difficile à appréhender car il n’existe aucune statistique, explique-t-il. Mais nous avons interrogé de nombreux professionnels qui, de manière majoritaire, nous ont dit que cela était en développement.»

Pour Denys Robiliard, cette évolution n’est en rien anodine. «Elle témoigne d’une perte de la culture de la relation humaine dans les établissements», souligne-t-il. L’isolement et la contention ne peuvent être mis en œuvre que sur prescription médicale. «Cela ne s’impose que si aucune autre solution n’est possible pour un patient agité qui se met en danger ou qui met en danger les soignants ou les autres patients. Et cette prescription doit être limitée dans le temps», explique le professeur Jean-Louis Senon, chef du pôle psychiatrie et urgences au CHU de Poitiers.

La situation est identique pour la mise à l’isolement, qui doit être prescrite pour une durée maximale de 24 heures, possiblement renouvelable. Mais certaines dérives semblent exister. Dans son rapport, Jean-Marie Delarue évoque le cas de patients «autistes et déficients chroniques», parfois placés en chambre d’isolement pour des durées qui se comptent en semaines, en mois, voire en années. «Les contrôleurs ont rencontré, dans une maison d’accueil spécialisée (MAS), un résident placé en chambre d’isolement depuis sept ans», indique-t-il.

En France, après la Seconde Guerre mondiale, toute une génération de psychiatres s’est mobilisée pour bannir l’isolement et la contention. Au point, affirment-ils, que cela était quasi marginal dans les années 1970 et 1980. «J’ai fait les trois quarts de ma carrière sans jamais avoir mis un patient sous contention», affirme le docteur Christiane Santos, secrétaire générale de l’Intersyndicale de défense de la psychiatrie publique.

«Aujourd’hui, l’isolement est devenu une pratique routinière. Et la contention, bien que plus rare, a aussi tendance à se banaliser. Au point que beaucoup de soignants ne s’imaginent même pas qu’on puisse faire autrement», déplore Dominique Friard (1), infirmier de secteur psychiatrique au centre de santé mentale de Gap et rédacteur en chef adjoint de la revue Santé mentalePour certains psychiatres, tout cela n’est pas sans lien avec l’émergence d’un «climat sécuritaire», largement activé, selon eux, sous le mandat de Nicolas Sarkozy.

Ils estiment qu’un tournant s’est produit, fin 2008, lorsque le chef de l’État a annoncé un plan visant à mieux «sécuriser» les hôpitaux avec la création de 200 chambres d’isolement. Au-delà du débat politique, nul ne peut nier que, ces dernières années, la sécurité est devenue une préoccupation croissante pour de nombreux soignants, désarçonnés par le comportement parfois violent de certains patients. «Quand une équipe a peur, il est certain que le médecin va prescrire des contentions», a expliqué, à la commission Robiliard, Danièle Hagen, cadre de santé, référente du collectif psychiatrie de la Coordination nationale des infirmiers.

Pour le député, plusieurs facteurs doivent aussi être pris en compte. Le premier est la diminution du nombre de soignants dans les équipes. «Ces dernières années, on a aussi assisté à une féminisation des effectifs infirmiers en psychiatrie et à une évolution de la formation», ajoute Denys Robiliard. Il évoque notamment la disparition, en 1992, du diplôme d’infirmier de secteur psychiatrique. Depuis, il n’existe plus qu’un seul et même diplôme pour tous les infirmiers. 

«Désormais, les services connaissent souvent un turnover important d’infirmières, souvent jeunes et qui arrivent là sans aucune expérience de la psychiatrie. Résultat, elles ont souvent plus de mal à gérer des patients démonstratifs et agressifs», constate Danièle Hagen. «Avant, nous avions des infirmiers psychiatriques expérimentés qui “sentaient” bien les patients et étaient capables de prévenir les situations de crise», ajoute le docteur Santos. «La formation et l’expérience des équipes sont des éléments déterminants», renchérit le professeur Senon.

Pour l’avenir, tant Jean-Marie Delarue que Denys Robiliard plaident pour que tout recours à l’isolement et à la contention soit signalé dans un registre spécifique. «Les éléments à consigner doivent comprendre l’heure de début et de fin de la mesure, les circonstances d’espèce, les raisons ayant motivé le recours à la mesure, le nom du médecin l’ayant prescrite ou approuvée dans un délai raisonnable», souligne le contrôleur général dans son rapport.

«C’est indispensable pour s’assurer que ces pratiques restent réservées à des cas extrêmes et éviter toute banalisation», insiste Alain Monnier, membre de l’Union nationale de familles et amis de personnes malades ou handicapées psychiques (Unafam). «Ce qu’il faudrait, c’est surtout qu’une institution extérieure puisse venir dans les services pour interroger les pratiques», ajoute Dominique Friard.

Mais pour certains, cette évolution doit surtout inciter à s’interroger sur l’état de la psychiatrie en France. «Le fait que la contention soit de plus en plus utilisée est quand même le signe qu’elle ne va pas très bien», estime le docteur Jean-Claude Pénochet, président du Syndicat des psychiatres des hôpitaux.

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LA CONTENTION «CHIMIQUE»

La contention «chimique» est une question «délicate» selon le contrôleur des lieux de privation de liberté. Dans son rapport, il constate que certains patients continuent à recevoir des «doses massives» de médicaments, même lorsque la crise est passée et que la contention physique a été levée : «Par une application excessive du principe de précaution, des doses importantes de neuroleptiques continuent d’être administrées, faisant subir aux patients de lourds effets secondaires.»

Jean-Marie Delarue constate que, d’un établissement à l’autre, la pratique de la «contention chimique» est très variable :  «Dans certains établissements de santé mentale de droit commun, les patients sont tellement sédatés qu’il est difficile d’échanger avec eux, alors que dans d’autres, y compris en UMD (unités pour malades difficiles), il est tout à fait possible de dialoguer», souligne le rapport.

(1) L’isolement en psychiatrie : séquestration ou soin ?, Elsevier Masson, 2002. La revue Santé mentale a publié, en juin 2009, un dossier très complet sur le «vécu en chambre d’isolement»

Pierre Bienvault

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Un commentaire »

  1. Sybilline Said:

    Je trouve vraiment dommage que la spécialité infirmier en psychiatrie ait disparu. Il me semble que c’est une formation particulière et ces questions délicates pourraient être abordées. Je ne comprends pas du tout ce choix gouvernemental. En effet, former des gens n’est pas plus cher. Par contre, bien les former change beaucoup sur l’état de santé du malade.
    Il y a une grande différence entre faire une piqûre à un patient lambda et gérer une crise sans être violent ou le moins possible…


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