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ENQUÊTE La nouvelle édition du DSM – 5, l’ouvrage américain qui fait autorité dans le monde de la maladie mentale, élargit le champ des troubles et des traitements. Ses opposants donnent de la voix.

«Addiction à Internet», «Amertume» et «shopping excessif» pourraient devenir des troubles du comportement.

Si la carrière florissante de Madeleine Wickham nous a appris une chose, c’est bien que l’addiction au shopping rapporte. Sa série consacrée à «L’accro du shopping», écrit sous le nom de plume «Sophie Kinsella», est bien connue de toutes les amatrices de «chick-lit». La comédie romantique «Confessions d’une accro du shopping», première d’une longue série d’adaptations (avec Isla Fisher dans le rôle-titre), a rapporté plus de 100 millions de dollars dans le monde. Le film n’est pas franchement hilarant, mais son message tient debout: aimer s’acheter des vêtements élégants n’est pas une pathologie; c’est un style.

En se demandant avec beaucoup de sérieux (et un certain amateurisme) si le shopping effréné est ou non une maladie mentale, l’Association américaine de psychiatrie («American Psychiatric Association», ou APA) semble en passe de perdre de vue cette distinction. La cinquième édition du Manuel diagnostique et statistique des troubles mentaux («Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders», ou DSM), réalisé par l’association, est prévue pour paraître en 2012. L’APA ne décide pas que du sort des accros du shopping: elle se demande également si l’utilisation abusive d’Internet, l’activité sexuelle «excessive», l’apathie et l’«amertume» prolongée peuvent être considérées comme des «troubles mentaux». Avis aux Américains : si vous passez des heures à surfer sur le Web, si vous faites plus souvent l’amour qu’un psychiatre vieillissant ou si vous n’arrêtez pas de vous plaindre du gouvernement et de ses dépenses injustifiées, prenez garde! Vous faites peut-être partie des 48 millions de malades mentaux que compte déjà notre pays; du moins selon l’APA.

Comment l’Association procède-t-elle pour déterminer à partir de quel moment un pleurnicheur normal bascule dans le trouble mental, ou pour préciser à partir de quel stade l’activité sexuelle devient «excessive»? Mystère. Derrière les portes de l’APA, à Arlington (Virginie), les subtilités du débat doivent donner quelques maux de tête aux spécialistes. Débat qui, comme nous allons le voir, a même fait l’objet d’une prise de bec publique…

Est-il encore normal d’être anxieux et amer après la perte d’un emploi? Peut-on encore soupirer en songeant au faible niveau de sa retraite? Si l’APA ajoute l’ «amertume post-traumatique» à la liste des troubles mentaux dans la prochaine édition de sa bible diagnostique, ce sera simplement parce qu’un petit groupe de spécialistes de la santé mentale juge que leurs contemporains ne devraient pas accorder trop d’importance à ce genre de problèmes.

Le Normal et le Pathologique

L’affaire donne à réfléchir, et elle peut aussi faire douter de la sagesse des rédacteurs de cette nouvelle version du manuel. L’association ne peut pas clairement définir le moment où un comportement donné (se sentir mal suite à un coup du sort, par exemple) bascule du normal vers le pathologique. Pour ceux d’entre nous qui suivent le débat avec intérêt (et d’aussi près que l’association le permet), parler des révisions du DSM revient à faire la chronique d’une catastrophe annoncée. Le problème, c’est qu’il est difficile d’en savoir plus: tous les rédacteurs ont signé un contrat qui les empêche de parler de leur activité.

Quand il a fait son apparition, en 1952, le manuel diagnostic de l’APA n’était qu’une édition fine, à spirale, qui se contentait de faire l’inventaire de troubles caractéristiques des années cinquante: «comportement passif-agressif», «instabilité émotionnelle», «personnalité inadéquate»… Le manuel n’était alors qu’un simple guide pratique de la psychiatrie; il n’avait pas encore la prétention d’être une liste exhaustive de tout ce qui touche de près ou de loin à la santé mentale. Prétention acquise en 1980, avec la publication de la troisième édition («DSM-III»), qui répertoriait déjà plus de 100 troubles mentaux (plusieurs d’entre eux sont d’ailleurs encore contestés). La «personnalité inadéquate» n’avait pas complètement disparu; elle avait été remplacée par le terme «troubles de la personnalité mixtes, atypiques ou autres» (ce qui ne faisait, de fait, que compliquer les choses). Plus effrayants encore: la «personnalité évitante», le «trouble oppositionnel avec provocation», et la «phobie sociale». Aux dernières nouvelles, ce dernier trouble concerne les personnes ayant peur de manger seules en public et redoutant «l’humiliation et l’embarras». Le DSM renferme d’autres pépites : l’ «intoxication à la caféine», le «trouble du calcul», le «problème relationnel dans la fratrie» ou le «frotteurisme» (ou «acte de toucher et de se frotter contre une personne, généralement par surprise, dans le but d’en retirer une excitation d’ordre sexuel»).

Le DSM actuel recense trois fois plus de troubles qu’il n’en contenait en 1952, et il est sept fois plus long que la première édition. Rien ne dit que les douzaines d’ajouts récents soient scientifiquement recevables. Robert Spitzer, rédacteur de deux précédentes éditions, dont celle qui a officiellement validé le «trouble de stress post-traumatique», a récemment admis que ses collègues étaient maintenant dans l’obligation de «sauver le trouble de stress post-traumatique contre lui même».

Devant ses membres et les médias, l’APA prétend que sa méthodologie est rigoureuse et basée sur les faits; qu’elle s’en tient aux données et aux essais sur le terrain. Mais le simple fait que l’APA ait réuni un groupe de travail pour plancher sur l’ «amertume», l’apathie, le shopping excessif et l’addiction à Internet démontre, comme l’a dit Allen Frances (qui a dirigé le groupe de travail du DSM-IV) au magazine Psychiatric News le mois dernier, que le DSM-V «fait fausse route». «Je ne pense pas qu’ils comprennent l’étendue des problèmes qu’ils sont en train de générer. Et je crains qu’ils ne soient pas assez ouverts d’esprit pour faire marche arrière», a-t-il déclaré.

Méthodes secrètes

La procédure employée par le DSM-V, le secret entourant le travail d’élaboration du manuel et la compétence de ses membres ont soulevé un bon nombre d’interrogations. Parmi les sceptiques, Frances et Spitzer se font particulièrement entendre. Dans une lettre ouverte, ils réprimandent les dirigeants de l’APA, leur reprochant d’avoir institué une «mentalité de forteresse rigide». «Les problèmes répétés [que nous avons observés]… nous ont forcés à intervenir publiquement», ont-ils ajouté.

L’absence de transparence est leur inquiétude première. En juillet dernier, Spitzer a mis en garde les lecteurs de Psychiatric News: selon lui, le voile de mystère entourant les révisions du manuel a atteint une épaisseur sans précédent, et la situation est alarmante. Il a cité le contrat que les participants au projet sont obligés de signer, dont voici un extrait:

«Je m’engage, pendant la durée de cette mission et après celle-ci, à ne pas divulguer, fournir, ou mettre à disposition de qui que ce soit, et à ne pas utiliser de quelque façon que ce soit … une Information Confidentielle. Je comprends que le terme « Information Confidentielle » comprend tout Travail de Recherche, manuscrit non-publié, brouillon et tout document en prépublication, compte-rendus de discussion, correspondance interne, informations sur le processus de développement et toute information écrite ou non-écrite, sous quelque forme que ce soit, qui émane de (ou qui se rapporte à) ma tâche au sein du groupe de travail de l’APA. »

L’APA prétend que ce paragraphe n’avait pas pour but d’exclure les contributions de collègues intéressés par le projet ou d’interdire de donner des informations aux médias (nous les attendons toujours, soit-dit en passant!). Le président de l’APA et le vice-président du groupe de travail du DSM-V ont fermement écarté toute critique visant le secret entourant la rédaction du manuel. Ils affirment, contre toute évidence, que la procédure est «un modèle de transparence et de coopération». Selon eux, le contrat aurait été conçu pour protéger la propriété intellectuelle des auteurs. (Le DSM est déjà sous copyright). Mais le contrat engage le signataire au-delà de la publication du DSM-V; pour le respecter, les participants doivent garder pour eux l’ensemble de leurs brouillons, notes et fiches de travail. Nous ne saurons donc sans doute jamais pourquoi et comment «amertume», colère et addiction à Internet sont devenues des troubles du comportement. Une telle zone d’ombre était prévue de longue date, sinon, l’APA n’aurait pas fait des pieds et des mains pour que le contrat soit respecté. Quand Spitzer a demandé à consulter les minutes des premières discussions, l’APA lui répondit que si elle lui fournissait, elle serait dans l’obligation de les mettre à la disposition de tous.

Les objections de Frances furent suivies d’une lettre ouverte à l’APA (signée de Frances et Spitzer). Extrait : «Si vous n’améliorez pas rapidement le processus d’évaluation interne de la DSM-V, les critiques venues de l’extérieur vont se multiplier. Une controverse publique de ce type remettrait en question la légitimité même de l’APA, qui pourrait alors cesser de réaliser les DSM: un scénario que nous voulons tous éviter.»

Les malades qui s’ignorent

Spitzer et Frances s’opposent farouchement à deux propositions d’ajouts au nouveau manuel: les diagnostics dits « pré-seuils » et « pré-morbides ». Les deux termes soutiennent la théorie dite «de l’embrasement»: certains psychiatres pensent en effet qu’il est possible de prévenir une maladie mentale chez l’enfant et le nourrisson bien avant l’apparition des premiers symptômes. En pratique, comme l’a rapporté le St Petersburg Times en mars dernier, des psychiatres de Floride ont, en 2007, administré des psychotropes non-approuvés par la Food and Drug Administration à 23 enfants de moins d’un an. Ils ont poursuivi leurs essais sur 39 bambins âgés d’un an, 103 de deux ans, 315 de 3 ans, 886 de quatre ans et 1801 de cinq ans. Et ce pour la seule Floride. On frissonne en songeant à tout ce qui peut se passer dans les autres Etats.

En octobre 2005, Darrel Regier, alors directeur médical adjoint de l’APA, l’avait dit à la Food and Drug Administration lors d’un comité consultatif, (et la théorie de «l’embrasement» nous le rappelle): selon l’APA, 48 millions d’Américains souffrent déjà de troubles mentaux. Les diagnostics «pré-seuil» et «pré-morbides» «pourraient ajouter des dizaines de millions de malades» à cette liste, selon Spitzer et Frances. «La majorité d’entre eux seraient des faux positifs, qui s’exposeraient alors inutilement aux effets secondaires et aux dépenses liées au traitement.» Si l’APA persiste dans cette voie, en 2012, elle pourrait considérer que les maladies mentales touchent… la moitié de la population du pays.

Spitzer et Frances en concluent qu’«en s’évertuant à accroître la sensibilité diagnostique, le groupe de travail du DSM-V est restée insensible à des risques d’importance: multiplication des faux positifs, médicalisation à outrance des personnes normales, et banalisation du concept même de diagnostic psychiatrique.» Spectaculaires accusations, venant de spécialistes qui, à eux deux, ont supervisé l’ajout de plus de 150 troubles du comportement au manuel en vingt-quatre ans.

Au regard de son passé et des critiques de deux anciens rédacteurs du DSM, est-il normal que l’APA puisse prendre des décisions d’une telle importance sans avoir à rendre des comptes? Si rien n’est fait pour redresser le tir, l’ «amertume» deviendra un trouble de la personnalité d’ici trois ans. Et certains jours, je me dis que je devrai alors sans doute me compter parmi les malades mentaux.

Christopher Lane

Traduit par Jean-Clément Nau

© Confessions d’une Shopaholic, d’après le roman de Sophie Kinsella.

http://www.slate.fr/story/8667/le-delire-diagnostic-de-la-psychiatrie-americaine

MANIFESTE POUR UNE PSYCHOPATHOLOGIE CLINIQUE,

NON STATISTIQUE

Par le présent texte, les professionnels et organisations signataires, se prononcent en faveur de critères cliniques de diagnostic, et par conséquent à l’encontre de ce qui est imposé par le « Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders » ou DSM IV par l’Association de Psychiatrie américaine comme grille de critères unique pour la clinique de la symptomatologie psychiatrique.

Nous souhaitons partager, débattre et nous mettre d’accord sur les connaissances cliniques concernant les pathologies psychiques – souffrances symptomatiques et non pas maladies – afin de mettre en question une santé psychique qui serait statistique ou normative, ainsi que l’imposture clinique et intellectuelle du « désordre », du « trouble », de la « maladie » mentale. Nous voulons aussi dénoncer que soit imposé un traitement unique – thérapies codifiées pour troubles formatés – au mépris des différentes théories et stratégies thérapeutiques et de la liberté de choix du patient.

En ce moment nous assistons à la naissance d’une clinique qui fait chaque fois moins de place au dialogue, qui est de plus en plus indifférente aux manifestations de souffrance psychique, qui est cramponnée aux protocoles et aux traitements exclusivement palliatifs des conséquences, et non des causes. Comme le disait G. Berrios (2010) : « Nous sommes confrontés à une situation paradoxale dans laquelle il est demandé aux cliniciens d’accepter un changement radical dans la façon de concevoir leur travail (exemple: abandonner les conseils de l’expérience au profit des dictats fournis par des données statistiques impersonnelles) quand, en réalité, les fondements actuels de la certitude ne sont autres que ce que disent les statistiques, les théoriciens, les gestionnaires, les entreprises (comme l’Institut Cochrane) et les investisseurs capitalistes qui sont précisément ceux qui disent où se trouve l’argent.

Par conséquent, nous défendons un modèle de santé où la parole serait une valeur à promouvoir et où chaque patient serait considéré dans sa singularité. La défense de la dimension subjective implique la confiance dans ce que chacun met en jeu pour traiter quelque-chose en soi qui se révèle insupportable, étranger à soi, et cependant familier. Nous manifestons notre répulsion à l’égard des politiques d’assistance qui recherchent la sécurité au détriment des libertés et des droits. A l’égard des politiques qui, sous couvert de bonnes intentions et de la recherche du bien du patient, le réduisent à un calcul de rendement, à un facteur de risque ou à un indice de vulnérabilité qui doit être éliminé, à peine moins violemment que par la force.

Quelle que soit la discipline, l’approche de la réalité de son objet se fait au travers d’une théorie. Ce savoir limité ne saurait se confondre avec La Vérité, car cela supposerait de faire comme une idéologie ou une religion, où toute pensée ou évènement, et y compris le langage utilisé, servent à forcer à faire un lien (re-ligare) entre savoir et vérité. Tout clinicien qui a un certain esprit scientifique sait que sa théorie est ce qu’Aristote appelait un Organon, c’est à dire un outil pour approcher une réalité qui est toujours plus multiple et changeante, et dont les classifications doivent laisser de la place à la manifestation de cette diversité, permettant ainsi le progrès théorique aussi bien que pratique.

Cette conception s’oppose à l’idée de règle au sens où nécessairement, obligatoirement et inéluctablement les choses sont et doivent fonctionner d’une manière déterminée. Nous savons tous quelles sont les conséquences de cette position qui va de l’orientation vers la norme, à la prescription, pour finir par devenir contrainte. C’est ici que le savoir se transforme en exercice du pouvoir : quand il sanctionne, au sens large, ce qui obéit ou n’obéit pas à cette règle. Ordonnancement de la subjectivité à l’Ordre Social que réclament les marchés. Tout pour le patient sans le patient. Un savoir sans sujet est un pouvoir sur le sujet. C’est ce que J. Peteiro a appelé l’autoritarisme scientifique.

C’est pour tout cela que nous voulons manifester notre opposition à l’existence d’un Code Diagnostic Unique Obligatoire et Universel.

Par ailleurs, le modèle a-théorique dont se pare le DSM, et qu’on a voulu confondre avec de l’objectivité, nous parle de ses failles épistémologiques. Il n’est que d’évoquer son manque de définition concernant ce que nous pouvons comprendre par « trouble mental » ou « santé psychique ». Le contenu de cette taxonomie psychiatrique relève plus d’ententes politiques que d’observations cliniques, ce qui engendre un problème épistémologique très grave.

Quant à la méthode de classification du DSM, on constate qu’on peut classer, entasser ou regrouper beaucoup de choses, mais que ce n’est pas établir une entité nosographique dans un champ déterminé.

Enfin, dans la même veine que ce qui précède, les statistiques utilisées ont un point de départ faible: l’ambiguïté de l’objet auquel elles sont appliquées, c’est à dire le concept de « trouble mental ». Les statistiques se présentent comme une technique, un outil qui peut être mis au service de questions multiples et en tous genres. Ce sont les mêmes personnes qui définissent les items et les valeurs de base de la courbe statistique, qui décident aussi de l’inclinaison plus ou moins éloignée de la marge de ce qui va être quantifié et interprété ultérieurement.

Dans ce contexte de pauvreté et de confusion conceptuelle, la prochaine publication du DSM-V suppose une menace évidente: personne ne sera à l’abris de quelque-chose qui le stoppe, qui en fasse un malade. Il ne restera pas d’endroit pour la santé, en termes de changement, de mouvance, de complexité ou de multiplicité des façons d’être. Tout le monde malade, tout le monde victime de « trouble mental ». Toute manifestation de mal-être sera rapidement convertie en symptôme de « trouble mental » qui nécessitera une médicalisation à vie. C’est le grand saut qui a été fait sans aucun appui épistémologique: de la prévention à la prédiction.

Des seuils diagnostics plus bas pour beaucoup de « désordres » existants ou de nouveaux diagnostics qui pourraient être extrêmement courants dans la population générale, voilà de quoi nous prévient Allen Frances, chef de groupe de travail du DSM-IV, dans son écrit « Ouvrant la boîte de Pandore ». Faisant référence aux nouveaux « troubles » que comprendra le DSM-V, cet auteur cite quelques-uns des nouveaux diagnostics problématiques:

– le syndrome de risque de psychose (« c’est certainement la plus préoccupante des suggestions. Le taux de faux-positifs serait alarmant, de l’ordre de 70 à 75 % »).

– Le « trouble » mixte d’anxiété dépressive [ce qui s’appelait jadis la dépression névrotique ? ].

– Le « trouble » cognitif mineur (« il a été défini pour des symptômes non spécifiques (…) le seuil a été fixé pour (…) comprendre un énorme 13 % de la population »)[Il avait été question jadis de MBD ; minor brain dysfunctions, troubles de soft, Touwen, in : Wallon : La Vie mentale, p. 66].

– Le « trouble » de l’excessivité

– Le « trouble » dysfonctionnel du caractère avec dysphorie

– Le « trouble » de la déviation sexuelle [Dans le DSM IV, il y a des pédophiles, mais plus d’homosexuels]

– Le « trouble » de l’hypersexualité

– etc.

[Contradiction massive : tout le monde est jugé potentiellement malade, en même temps que convoqué au « travailler plus », autrement dit au « surtravail » (Ueberarbeit)]

Par conséquent, il y a augmentation du nombre de « troubles » et augmentation aussi du champ sémantique de nombre d’entre eux, comme le fameux TDAH, [Trouble de déficit de l’attention / hyperactivité], qui non seulement se permet un diagnostic basé seulement sur la présence de symptômes, et ne requérant pas l’incapacité, mais encore est réduit pour les adultes à la moitié du nombre des symptômes requis. Le diagnostic TDHA se rencontre aussi dans l’autisme, ce qui impliquerait la création de deux fausses épidémies et engendrerait une augmentation de l’utilisation de stimulants dans une population particulièrement vulnérable.

Si on relie ce traitement statistique avec l’hétérogénéité thématique des groupes de travail, qui se multiplient et vont de l’identité en passant par l’adaptation des pulsions, l’hypersexualité, les changements d’humeur, etc., force est de constater que les classifications internationales prétendent être totalement autonomes par rapport à une quelconque empreinte théorique et, par conséquent, libres de tout type de contrôle sur le plan de la rigueur épistémologique. Cependant, nous ne croyons pas que les classifications et traitements puissent être neutres par rapport aux théories étiologiques, comme on le prétend, et dans le même temps être neutres par rapport à l’idéologie du Contrôle Social, et à des intérêts autres que la clinique.

Paul Feyerabend, dans Le mythe de la science et sa mission dans la société, nous dit: « A la base, c’est à peine s’il y a une différence entre le processus qui conduit à l’énonciation d’une nouvelle loi scientifique et le processus qui précède un nouvelle loi dans la société ». Il semble, poursuit cet auteur dans Adieu la Raison, que : »Le monde dans lequel nous vivons est trop complexe pour être compris par les théories qui obéissent aux principes (généraux) de l’épistémologie. Et les scientifiques, les politiques – toute personne qui veut comprendre et/ou avoir une influence dans le monde -, prenant en compte cette situation, violent les règles universelles, abusent des concepts, déforment les connaissances déjà acquises et empêchent constamment les tentatives pour imposer une science au sens de nos épistémologues. »

Enfin, nous voulons attirer l’attention sur le danger que représente pour la clinique des symptômes psychiatriques le fait que les nouveaux cliniciens sont formatés, délibérément, dans l’ignorance de la psychopathologie classique, puisque cela entre dans la dialectique entre théorie et clinique, entre savoir et  réalité. La psychopathologie clinique qui déjà n’est pas enseignée dans nos facultés non plus que dans nos programmes de formation (…).Cependant, ils sont instruits du modèle d’indication… pharmacologique: universalisation de la prescription pour tous et pour tout, et qui ne se différencie en rien d’un distributeur automatique d’étiquettes psy et de réponses médicamenteuses. Ce que nous dénonçons est une méconnaissance des fondements de la psychopathologie, un obscurcissement de taille au moment d’examiner les patients et, par conséquent, une limite plus que considérable au moment d’établir un diagnostic.

Dans la mesure où la connaissance est la forme la plus éthique que nous ayons de nous approcher de notre réalité plurielle, la coexistence de différents savoirs sur la complexité de l’être humain n’est pas un problème.

C’est pour tout cela que nous proposons de mettre en oeuvre des actions qui auraient pour objectif de poser des limites à tout ce processus croissant des classifications internationales, et de travailler avec des critères de classification qui auraient une base solide en psychopathologie et qui, par conséquent, proviendraient exclusivement de la clinique.

Barcelone, le 14 Avril 2011

http://stopdsm.blogspot.com/

Pour signer le manifeste, cliquer là:

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Nombre = prénom

Apellido = nom de famille

Ciudad = commune

Pais = pays

Nous serons reconnaissants de la diffusion maximum de ce premier manifeste (suivi d’autres, de pays différents)

Les éléments recueillis seront traités de façon confidentielle (ils ne seront publiés qu’au moment de présenter les adhésions à un organisme officiel)

stopdsm@gmail.com